【醫(yī)?？破铡酷t(yī)保的實(shí)際報(bào)銷比例到底是怎么算出來(lái)的？

最近一段時(shí)間，聽(tīng)到不少類似這樣的疑問(wèn)：“怎么我的實(shí)際報(bào)銷比例只有這么一點(diǎn)？政策不是規(guī)定可以報(bào)銷到80％嗎？怎么我算著只有60％呢？”“我這次實(shí)際報(bào)銷比例根本沒(méi)達(dá)到政策規(guī)定的報(bào)銷比例！到底咋回事！”

提出這個(gè)問(wèn)題的參保人，實(shí)際上是還沒(méi)有弄清楚政策規(guī)定的報(bào)銷比例究竟是怎么算的。接下來(lái)，就為您答疑解惑！

政策規(guī)定報(bào)銷比例≠實(shí)際報(bào)銷比例

首先，有一個(gè)非常重要的概念需要參保人搞清楚。我們的醫(yī)療總費(fèi)用實(shí)際上可以分成兩大部分：可報(bào)費(fèi)用（醫(yī)保政策內(nèi)費(fèi)用）和不可報(bào)費(fèi)用（醫(yī)保政策范圍外費(fèi)用）?？蓤?bào)費(fèi)用為使用醫(yī)保三大目錄內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、耗材產(chǎn)生的費(fèi)用；不可報(bào)費(fèi)用則為使用醫(yī)保三大目錄外的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、耗材產(chǎn)生的費(fèi)用。

而我們通常所指的政策規(guī)定的報(bào)銷比例，是在可報(bào)費(fèi)用中發(fā)生的。

在可報(bào)費(fèi)用中，通常又包括不可報(bào)部分和可報(bào)部分。不可報(bào)部分通常包括起付線和醫(yī)保三大目錄內(nèi)的個(gè)人自付部分等等。Ps.醫(yī)保三大目錄內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、耗材分為甲乙丙三類，丙類個(gè)人自付比例為100%，乙類個(gè)人自付比例以文件具體要求為準(zhǔn)（如某乙類項(xiàng)目1000元，個(gè)人自付10%，則100元屬于乙類先自付）。剩下的，就是可報(bào)部分啦！

上圖中的患者產(chǎn)生了1439.35元的醫(yī)療總費(fèi)用，其中不可報(bào)費(fèi)用（即使用醫(yī)保三大目錄外的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、耗材產(chǎn)生的費(fèi)用）為114.7元；剩余的1324.65元?jiǎng)t為可報(bào)費(fèi)用。

可報(bào)費(fèi)用1324.65由三個(gè)部分組成：

①乙類先自付（可報(bào)費(fèi)用中的不可報(bào)部分）：3.71元。

②超藥品支付價(jià)格自付（可報(bào)費(fèi)用中的不可報(bào)部分）：54.58元。

③統(tǒng)籌部分（可報(bào)費(fèi)用中的可報(bào)部分）：1266.36元。


按相應(yīng)參保類型三級(jí)醫(yī)院退休人員對(duì)應(yīng)的報(bào)銷比例65%，第三部分中可報(bào)費(fèi)用中的可報(bào)部分可報(bào)銷1266.36×65％＝823.13元，這部分即醫(yī)保政策報(bào)銷費(fèi)用。

那么參保人【最終需要支付的費(fèi)用】＝【不可報(bào)費(fèi)用】＋【可報(bào)費(fèi)用中的不可報(bào)部分＋可報(bào)費(fèi)用中的可報(bào)部分×（100％-65％）】＝【114.7】＋【3.71＋54.58＋1266.36×35％】＝616.22元。

實(shí)際報(bào)銷比例影響因素多

需要特別提醒大家的是，起付線、封頂線、醫(yī)保目錄等外，還有一個(gè)因素同樣影響醫(yī)療保障費(fèi)用報(bào)銷多少——是否使用藥品集中帶量采購(gòu)中選藥品。

為什么呢？

國(guó)家組織開(kāi)展藥品集中帶量采購(gòu)，藥品一旦中選，價(jià)格將大幅下降，有效地減輕了參保人的負(fù)擔(dān)，而非中選藥品價(jià)格遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于中選藥品。

集中帶量采購(gòu)的中選品種和非中選品種有規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于集中帶量采購(gòu)中選藥品，在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的以集中帶量采購(gòu)中選價(jià)格作為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于集中帶量采購(gòu)非中選藥品，原則上以集中采購(gòu)中選價(jià)作為該通用名藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)（具體支付標(biāo)準(zhǔn)由省級(jí)部門制定，全省統(tǒng)一）。

集中帶量采購(gòu)中選品種和非中選品種的統(tǒng)籌基金結(jié)算：統(tǒng)籌基金以醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)作為結(jié)算基準(zhǔn)，根據(jù)職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保相關(guān)政策按比例報(bào)銷?；颊呤褂脙r(jià)格高于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，超出支付標(biāo)準(zhǔn)的部分由患者自付，支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)部分由患者和醫(yī)?；鸢幢壤謸?dān)?；颊呤褂脙r(jià)格低于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，按實(shí)際價(jià)格由患者和醫(yī)?；鸢幢壤謸?dān)。與直接刷醫(yī)?？ㄏ啾?，用統(tǒng)籌基金報(bào)銷時(shí)由于患者需自付一部分費(fèi)用，患者誤以為報(bào)銷比例降低。

所以這也是為什么有的參保人在使用某批次集中帶量采購(gòu)藥品的時(shí)候，因部分集中帶量采購(gòu)非中選藥品報(bào)銷比例金額降低，而出現(xiàn)自付費(fèi)用上的差額。

患者最終需要支付的費(fèi)用與許多因素都息息相關(guān)，醫(yī)保政策報(bào)銷比例只是其中起作用的一環(huán)，起付線、封頂線、醫(yī)保目錄、是否使用藥品集中帶量采購(gòu)中選藥品等都對(duì)最終支付費(fèi)用的多少影響很大。因此，不能單純把醫(yī)保政策報(bào)銷比例和實(shí)際報(bào)銷比例混為一談哦~

小總結(jié)

各位參保人就醫(yī)時(shí)，一定要與醫(yī)生加強(qiáng)溝通，盡量使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材及集采中選藥品，既能保證療效，自費(fèi)還少喲~